Asahi Insurance Agency, Inc.
15225 S. Western Ave Suite 102, Gardena CA 90249
Tel: 213-617-7881 / Fax: 213-617-7882
E-mail: info@asahiins.com
LIC#: 0C09671

    Driver Information PERSON (#1)

    氏 (Last Name) *必須

    MI

    名 (First Name) *必須

    住所1

    住所2

    Zip

    電話番号*必須

    E-MAIL *必須

    生年月日

    性別

    ステータス

    免許証保持歴

    CALIFORNIA

    ヶ月

    免許証番号

    US OTHER

    ヶ月

    免許証番号

    FOREIGN

    ヶ月

    免許証番号

    事故回数

    事故内容

    違反回数

    違反内容

    Additional Driver Information PERSON (#2)

    氏 (Last Name)

    MI

    名 (First Name)

    生年月日

    性別

    ステータス

    関係 (Relation)

    免許証保持歴

    CALIFORNIA

    ヶ月

    免許証番号

    US OTHER

    ヶ月

    免許証番号

    FOREIGN

    ヶ月

    免許証番号

    事故回数

    事故内容

    違反回数

    違反内容

    Vehicle Information (#1)

    メーカー

    モデル

    車体番号 Vehicle Identification Number (VIN)

    Additional Vehicle Information (#2)

    メーカー

    モデル

    車体番号 Vehicle Identification Number (VIN)

    Policy Information

    保険期間

    希望開始日

    Coverage

    1. 損害賠償責任保険 (LIABILITY)

    希望するはいいいえ

    対人補償 (BODILY INJURY)

    対物補償 (PROPERTY DAMAGE)

    2. 搭乗者保険 (MEDICAL PAYMENTS)

    希望するはいいいえ

    3. 無保険者保険 (UNINSURED MOTORIST)

    希望するはいいいえ

    対人補償 (BODILY INJURY)

    対物補償 (PROPERTY DAMAGE)

    4. 車輌保険 (COLLISION & COMPREHENSIVE)

    希望するはいいいえ

    免責額 (DEDUCTIBLE)

    5. レンタカー費用払い戻し (RENTAL REIMBURSEMENT)

    希望するはいいいえ

    6. 牽引費用払い戻し (TOWING & LABOR)

    希望するはいいいえ

    ファイルアップロード

    添付文書がある場合はこちらからアップロードしてください。※アップロードできるファイルサイズは1MB以下です。


    コンタクト方法

    電話E-mail

    24時間以内に当社エージェントがご連絡致します。

    メッセージ

    ご質問・ご要望がございましたらご記入ください。